Clasificación de pacientes por complejidad

Descripción de la herramienta

Esta herramienta permite clasificar los pacientes con infección por VIH en función de su nivel de complejidad en su manejo.
La herramienta define 3 niveles de complejidad:

Complejidad extrema. Puntuación >= 23
Complejidad alta. Puntuación <23 y >15
Complejidad media. Puntuación =<15 y >5
Complejidad baja. Puntuación =<5

Instrucciones

Seleccione en la columna de Respuesta la opción que se adecúe a las características de su paciente. Es conveniente responder todas las preguntas.

Interpretación de los resultados

En función de la puntuación resultado, la herramienta le indica automáticamente en que nivel de complejidad se sitúa el paciente.

Variables	Respuesta	Resultado
Embarazo		0
Apoyo social		0
Consumo drogas marginales		0
Conductas sexuales de riesgo		0
Complejidad VIH		0
Pluripatología		0
Estado psicológico y cognitivo y situación funcional		0
Total		0

Resultado clasificación por complejidad	-

Volver a realizar formulario

Oferta de cuidados		Complejidad baja
Especialistas en VIH	Cartera de cuidados	Revisión clínica VIH según protocolo: Vacunaciones que estén indicadas. Cribados que estén indicados (RCV, ITS, oncológicos). Control TAR. Pruebas de laboratorio y otras pruebas complementarias. Autogestión y formación.
	Dosis/Periodicidad	No existe un consenso claro en relación a su periodicidad.
	Lugar/modalidad de atención	Puede darse un cuidado compartido, en el que el paciente sea visto alternativamente por el especialista hospitalario y en AP. Puede alternarse el modelo presencial y no presencial (telemedicina).
Enfermería	Cartera de cuidados	Cribado de ITS, citologías vaginal y anal, visita ginecológica en caso de mujeres, densitometrías, etc. Valoración de calendario de vacunación. Gestión y coordinación del continuo de cuidados, informando de los recursos comunitarios (ONGs) y actividades epecíficas que potencien la red social.
	Dosis/Periodicidad	Anual.
	Lugar/modalidad de atención	Consulta enfermera de Unidad de VIH: Presencial o Telemedicina. Consulta enfermera de Atención Primaria. Consulta enfermera de Unidad de ITS.
Farmacia	Cartera de cuidados	Información del tratamiento. Control de Adherencia. Revisión de medicación concomitante y detección de interacciones. Conciliación al ingreso/alta. Seguimiento de la seguridad del tratamiento. Educación sobre el regimen terapéutico.
	Dosis/Periodicidad	Anual.
	Lugar/modalidad de atención	Servicio de Farmacia de Hospital. Telemedicina.
Atención Primaria	Cartera de cuidados	Seguimiento del paciente en aspectos no relacionados con el VIH y relacionadas con el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS)
	Dosis/Periodicidad	No existe un consenso claro en relación a su periodicidad.
	Lugar/modalidad de atención	Consulta presencial en Atención Primaria, en coordinación con la Unidad de VIH/Hospital. Otras formas si estable. Seguimiento compartido entre hospital y AP (previo pilotaje).
Psicología	Cartera de cuidados	Educación y formación en autogestión de la salud. Valoración de la situación psicológica en relación con el diagnóstico y el estigma percibido.
	Dosis/Periodicidad	Según programa de auto-gestión de la salud establecido. El primer año de diagnóstico e inicio TAR debe hacerse un seguimiento. Apoyo de pares en el hospital si es posible. En este caso, en cada visita sobre todo en el primer año.
	Lugar/modalidad de atención	Presencial en el Hospital o Centros comunitarios. Una vez establecidas las conductas el seguimiento puede realizarse de forma no presencial (telemedicina). Presencial en Consultas de AP.
Geriatría	Cartera de cuidados	No aplica.
	Dosis/Periodicidad	No aplica.
	Lugar/modalidad de atención	No aplica.

Oferta de cuidados		Complejidad media
Especialistas en VIH	Cartera de cuidados	Revisión HCE (hospital y primaria) y conciliación medicación en cada visita. Vacunaciones que estén indicadas. Cribados que estén indicados (RCV, ITS, oncológicos). Control TAR, adherencia y vigilar potenciales interacciones. Pruebas de laboratorio y otras pruebas complementarias. Autocuidado, educación y formación. Tratamiento y prevención de comorbilidades.
	Dosis/Periodicidad	Revisión semestral.
	Lugar/modalidad de atención	Mayor protagonismo de la atención hospitalaria en colaboración con AP y otros especialistas (enfermería, farmacia, psicología, etc). Gran importancia del especialista en VIH, especialmente en las primeras etapas o en los cambios de estatus (medicación o comorbilidades). Conexión fluida con AP que puede ir ganando protagonismo en pacientes con progresiva mejoría o disminución de complejidad. El papel de la enfermería también es muy importante. Modalidad de atención presencial. Presencial y no presencial (telemedicina).
Enfermería	Cartera de cuidados	Enfermería Unidad VIH: Intervenciones de autocuidado y reducción de riesgos. Educación y formación sobre los déficits identificados: por ejemplo, consumo de drogas, ofrecer información que le permita reducir riesgos de sobredosis, interacciones y problemática social secundaria al consumo abusivo etc. Derivación a otros recursos especializados. Enfermería de Geriatría: Cribados de grado de fragilidad, pruebas clínicas, etc.
	Dosis/Periodicidad	Cada 6 meses o según demanda.
	Lugar/modalidad de atención	Siempre presencial: Consulta enfermera de Unidad de VIH. Derivaciones a ONGs, Psicología, Psiquiatría, etc.
Farmacia	Cartera de cuidados	La cartera de cuidados de complejidad baja más. Desarrollar vías de comunicación rápidas con el paciente y su entorno. Información sobre adherencia /interacciones actuales. Coordinación con otros Servicios como los Servicios sociales.
	Dosis/Periodicidad	4-6 meses.
	Lugar/modalidad de atención	Servicio de Farmacia de Hospital.
Atención Primaria	Cartera de cuidados	Seguimiento del paciente en aspectos no relacionados con el VIH y comorbilidades. Revisión según protocolo: intervenciones preventivas, control tratamientos, autogestión y formación.
	Dosis/Periodicidad	Revisión semestral.
	Lugar/modalidad de atención	Consulta presencial en el Centro de Salud.
Psicología	Cartera de cuidados	Refuerzo de estrategias de auto-gestión de la salud. Soporte psicológico y/o de pares en función de las variables que presenten.
	Dosis/Periodicidad	Trimestral, aunque será variable en función de los condicionantes de complejidad que presenten los pacientes.
	Lugar/modalidad de atención	Presencial en Hospital o Centros Comunitarios. Posibilidad seguimiento no presencial (telemedicina) si existe el servicio (sea sanitario o comunitario). Centros de Salud.
Geriatría	Cartera de cuidados	Valoración geriátrica integral y plan de cuidados.
	Dosis/Periodicidad	Cada 2 años o si cambios en la velocidad de la marcha.
	Lugar/modalidad de atención	Presencial en Hospital. Centro de Salud.

Oferta de cuidados		Complejidad alta
Especialistas en VIH	Cartera de cuidados	Programa terapéutico individualizado (además de lo establecido en complejidad media y baja. Apoyo social y dependencia.
	Dosis/Periodicidad	No existe un consenso claro en relación a su periodicidad.
	Lugar/modalidad de atención	Presencial en Unidad de VIH hospitalaria y buena conexión con AP, enfermería, farmacia, psicología y trabajador/a social. También con geriatría en pacientes mayores y/o frágiles. El concurso del especialista en VIH es básico, así como la participación de otros profesionales de apoyo como AP, enfermería, psicología., y ONGs. El itinerario de atención sanitaria de estos pacientes es complejo y afecta a varios profesionales sanitarios, por lo que la figura de un “gestor” o facilitador es muy importante.
Enfermería	Cartera de cuidados	Enfermería Unidad VIH: Intervenciones en prevención terciaria (recomendaciones de dieta en osteopenia, estrategias de actividades de sociabilización). Refuerzo sobre la polimedicación, intervenciones enfocadas al autocuidado. Enfermería de AP: Valoración y seguimiento sobre comorbilidades y problemática social. Refuerzo sobre la polimedicación. Aplicar PAPPS. Enfermería de Geriatría: Valoración de fragilidad y grado. Intervenciones educación para salud en preventivas terciarias.
	Dosis/Periodicidad	Cada 3 meses o según demanda.
	Lugar/modalidad de atención	Siempre presencial: Consulta enfermera de Unidad de VIH. Consulta enfermera de Atención Primaria. Consulta enfermera de Geriatría.
Farmacia	Cartera de cuidados	La cartera de cuidados de complejidad media más. Derivación a otros profesionales. Seguimiento especial del paciente en su contacto con el sistema sanitario. Herramientas específicas de formación.
	Dosis/Periodicidad	3 meses.
	Lugar/modalidad de atención	Servicio de Farmacia de Hospital / Infecciosas / Urgencias / Primaria.
Atención Primaria	Cartera de cuidados	Seguimiento del paciente en aspectos no relacionados con el VIH, aplicando los controles y cuidados que exija la comorbilidad. Revisión según protocolo: intervenciones preventivas, control tratamiento, autogestión y formación.
	Dosis/Periodicidad	Cada 3 meses. A demanda.
	Lugar/modalidad de atención	Consulta presencial en el Centro de Salud.
Psicología	Cartera de cuidados	Tratamiento psicológico y/o psiquiátrico en función de puntuación y factores de vulnerabilidad. Terapia neurocognitiva si el paciente presenta TNC. Apoyo de pares. Soporte de Trabajo social en función de necesidades sociales.
	Dosis/Periodicidad	Al alta en el estrato de complejidad alta y personalización de la atención según necesidades.
	Lugar/modalidad de atención	Intervención con entrevista en Hospital, Centros Comunitarios y Atención Primaria. Posibilidad seguimiento no presencial (telemedicina) en función de características.
Geriatría	Cartera de cuidados	Valoración geriátrica integral y plan de cuidados.
	Dosis/Periodicidad	Al diagnóstico y 1 vez al año.
	Lugar/modalidad de atención	Presencial en Hospital.